CANDIDATURA AO PRÉMIO "ANÍBAL QUEIROGA"

 

(Para o melhor Web Site)

 

 

NOME DO WEB SITE: 

............................................................................................ .........................................................

......................................................................................................................................................

NOME DO CLUBE OU AUTOR: 

.....................................................................................................................................................

CARTÃO DE FILATELISTA (Autor):..................................................................................................

 

MORADA:

 

 .......................................................................................................................................................................

 

LOCALIDADE: 

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

 

 

CÓDIGO POSTAL: ..............................................Telefone N°:  ...........................................................

 

 

Data....../......./......

 

 

ASSINATURA

 

 

a)....................................................................................